Un CFIT emporte 2 vies : A Vous de Trouver la Cause

Cet accident est l’illustration parfaite de la théorie du fromage de James ReasonUne école de pilotage a fait décoller ses 5 Piper Seminole le long de la même route pour un entrainement de vol aux instruments. Les avions volaient dans les nuages avec 5 à 10 minutes de séparation entre chacun d’entre eux. Ils étaient sous la responsabilité du contrôleur aérien de San Diego qui travaillait au radar et devait guider les pilotes pour la descente et jusqu’à l’interception de l’ILS. Après, il les passe à la tour de contrôle pour l’autorisation d’atterrissage. La séquence est classique et elle est familière à tous les intervenants.

L’avion N304PA vole en quatrième position. Il y a deux personnes dedans. Devant, vole un autre appareil de la même école, le N434PA. Les avions restants sont en l’air à différentes séquences de leurs parcours respectifs.

Le N304PA contacte le contrôleur et l’informe qu’il vole à 8000 pieds. En réponse, il est instruit à tourner au cap 260 et à le maintenir jusqu’à l’interception du LOC.

Trois minutes, plus tard, le contrôleur contacte l’avion :
– Seminole quatre papa alpha descendez et maintenez cinq mille deux cent pieds

Un peu plus tard, le pilote répond :
– Descendons à cinq mille deux cents trois zéro quatre papa alpha

Après, quelques minutes encore, l’avion disparait des écrans radar. Ses restes ainsi que les corps de ses deux occupants seront retrouvés sur le flanc d’une montagne à une altitude 5537 pieds.

Que s’est-il passé ? Il faut descendre tout en bas de cette page

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’instruction de descente a été reçue et collationnée par le mauvais équipage. Elle était destinée à l’avion immatriculé N434PA et le contrôleur a utilisé un indicatif raccourci qui malheureusement s’appliquait à deux avions. En effet, 4PA, quatre papa alpha peut aussi bien s’appliquer au :
– N434PA
– N304PA

Les barrières de sécurité :
En aviation, on part toujours du principe que n’importe qui peut faire une erreur au moment le plus critique. Le système doit être conçu pour être tolérant aux erreurs dans le sens où il a des protections internes qui font qu’il n’y a pas une seule étape entre une erreur et une catastrophe. Ici, trois niveaux de protection ont sauté. Résumons :

Erreur :
Le contrôleur donne une autorisation de descente en utilisant un indicatif court qui crée la confusion. Cette situation a été favorisée par le fait que des avions volant dans la même zone avaient des immatriculations semblables.

Niveau 1 :
L’équipage de l’avion accidenté a pourtant répondu en utilisant son indicatif total. Il a laissé tomber le N parce que pratiquement tous les avions US ont leur immatriculation qui commence par N. Le contrôleur n’a pas remarqué que c’est le mauvais avion qui a collationné la clearance et qui a commencé à descendre.

Niveau 2 :
L’équipage de l’avion accidenté ne remarque ou, en tout cas, ne réagit pas au fait que l’altitude donnée de 5200 est louche dans le sens où ils volent dans un secteur dont l’altitude minimale est de 7700 pieds. Ceci était indiqué dans leurs cartes de navigation.

Niveau 3 :
Apres le début de la descente de l’avion, un contrôleur a reçu une alerte MSAW sur son écran. Le MSAW est aux contrôleurs ce que le GPWS est aux pilotes. C’est le Minimum Safe Altitude Warning. Il signale aux contrôleurs quand un avion vole trop bas dans leur secteur. Trois alertes MSAW ont été reçues par un contrôleur qui n’a pas réagi alors qu’il avait l’obligation de le faire.

Niveau 4 (subsidiaire) :
Le pilote du N434PA pour lequel la transmission était réellement destinée n’a pas réagi ou chercher à lever le doute. D’ailleurs, ne le voyant pas descendre, le contrôleur le contacte un peu plus tard pour lui demander d’aller à 5200 pieds mais sans se poser de questions sur le devenir de la première clearance.