L’erreur de maintenance est particulièrement puissante dans ce sens qu’elle peut détruire la redondance d’un système en y introduisant des pannes de cause commune. Un technicien peut instruire la même erreur dans plusieurs systèmes d’un avion. C’est ce qui arriva dans le cas du vol Eastern 855 le 5 mai 1983. Rarement dans les annales de la sécurité aérienne est un avion a pu revenir d’aussi loin.
Le Tristar L1011 d’Eastern décolla de Miami peu avant 9 heures du matin pour Nassau, Bahamas, à 300 km de là. En plus des 10 membres d’équipage, 162 passagers avaient pris place pour ce vol de 37 minutes.
L’avion monta rapidement au niveau 230 et garda cette altitude de croisière pendant quelques minutes. Enfin, les manettes des réacteurs furent ramenées au ralenti et la descente commença. Ce vol court exigeait un enchainement rapide et précis des gestes, aussi il était l’occasion de contrôles en vol que subissent régulièrement les pilotes. Dans le cockpit, il y avait le commandant de bord, un instructeur de la compagnie qui jouait le rôle de copilote ainsi qu’un mécanicien de bord affairé devant ses jauges.
Alors que le Tristar passe les 15’000 pieds en descente, une lumière rouge signala une baisse de pression d’huile sur le réacteur numéro 2. Immédiatement, il fut coupé et le commandant décida de retourner sur Miami où les réparations seraient plus faciles à réaliser. De plus, l’absence de contrôle radar ainsi que la détérioration en cours des conditions atmosphériques ne permettaient pas un atterrissage rapide à Nassau. Tout en virant, l’appareil entama une montée sur les deux réacteurs restants. Au niveau de vol 200, des alarmes de baisse de pression d’huile s’affichèrent pour les réacteurs restants : le 1 et le 3. Tout en les surveillant, les pilotes entamèrent la descente vers Miami. Au niveau 160, le réacteur 3, celui accroché à l’aile droite, s’arrêta.
Ce bouchon comportant une barre aimantée a été mis en place sans les joints sur les 3 réacteurs…
Les pilotes décidèrent de redémarrer le réacteur 2, celui qu’ils avaient initialement arrêté. Mais avant qu’ils ne puissent le mettre en route, le 1 s’arrêta, laissant l’avion sans la moindre propulsion. Planant en silence au-dessus de l’océan Atlantique, l’avion de ligne commença à perdre de l’altitude à plus de 1’600 pieds par minute. Tous les pilotes vous le diront, il y a peu de chances de prospérer à partir d’une situation pareille.
Pendant que le personnel de cabine est informé de l’imminence d’un amerrissage, les pilotes continuent à tenter les dernières options disponibles. L’éclairage et la pression hydraulique étaient maintenus grâce à l’APU. Les jauges des réacteurs 1 et 3 indiquaient que ceux-ci n’avaient plus d’huile dans leurs circuits. Seul le 2 avait encore un fond d’huile et c’est pour cette raison que ce fut le seul que les pilotes pensaient pouvoir redémarrer.
Malgré plusieurs tentatives, il refuse de se remettre en route. D’autres essais tout aussi vains sont réalisés sur les autres réacteurs. A 4’000 pieds, l’amerrissage semble de plus en plus imminent. Alertés par le contrôleur aérien, les Coast Guards commencent à faire converger plusieurs navires, un Hercules C-130 et plusieurs hélicoptères vers la zone prévue du crash.
Par acquis de conscience, le commandant de bord décide de tenter un dernier coup avec le réacteur 2. Il laisse aller la vitesse à 250 nœuds pour assurer la rotation des compresseurs par le vent relatif puis ouvre la vanne de carburant. A sa grande surprise, le réacteur démarre. Il est poussé à pleine puissance et le manche est progressivement tiré. Il n’est pas facile d’arrêter la chute d’un avion de 150 tonnes avec un seul moteur.
A 3’000 pieds, l’avion cesse de descendre et commence même à remonter en perdant de la vitesse. A ce moment, il restait 40 kilomètres de vol pour l’aéroport et les hôtels de Miami Beach étaient à vue.
Progressivement, l’avion gagne de la distance et finit par se poser sur la piste 27L de l’aéroport de Miami. Après le freinage, la puissance disponible est insuffisante pour que l’avion puisse circuler par ses propres moyens. Il est donc tiré vers l’aérogare alors que les pilotes déchargent des extincteurs dans les réacteurs 1 et 3 qui se mettent à fumer de manière inquiétante.
Les passagers, surtout les moins habitués au milieu aquatique, s’en sortent avec une belle frayeur. Immédiatement, le NTSB est alerté et l’enquête commence. Les réacteurs sont déposés et inspectés. Ils sont tous couverts d’huile brûlée et leurs éléments présentent des dégâts consistants avec un fonctionnement sans lubrification. Dans le réacteur 1, certaines pièces en métal on fondu puis se sont solidifiées bloquant complètement la rotation du bloc compresseur et turbines haute pression.
La perte d’huile est localisée. Elle provient du bouchon d’une sonde appelée Master Chip Detector. Cette dernière n’est rien d’autre qu’une barre aimantée qui fait irruption dans le circuit d’huile de chaque réacteur. Elle est régulièrement inspectée et si on découvre qu’elle est couverte de particules de métal, ceci signifie qu’une pièce du réacteur est entrain de s’user de manière anormale.
Initialement, la sonde devait être dévissée toutes les 250 heures de vol et inspectée en laboratoire puis nettoyée et remise en place. Cependant, suite à des pannes un peu trop fréquentes sur les réacteurs de type Rolls-Royce RB211, la FAA recommanda aux opérateurs de réaliser cette opération toutes les 25 heures de vol. Suite à ce changement, rien que chez Eastern, plus de 100’000 analyses de sonde ont eu lieu en deux ans.
Dans la nuit de l’incident, deux mécaniciens sont désignés pour aller retirer les sondes sur le Tristar. Ceux-ci se dirigent alors vers le magasin pour chercher des sondes en retour de laboratoire pour remplacer celles qu’ils vont enlever. Contrairement à leur habitude, ils ne trouvent aucune sonde. La seule chose qui le reste à faire est d’aller à la réserve de pièces détachées pour prendre 3 sondes neuves.
Ces mécaniciens n’avaient jamais déballé de sondes neuves et se trouvent donc piégés par une subtilité qu’ils ne remarquent pas : sur ces dernières, aucun joint n’est installé. Les joints sont plutôt fournis dans un petit sachet en plastique attaché à chaque sonde. De plus, et contrairement à l’ancienne procédure, les mécaniciens ne sont plus obligés de faire tourner le réacteur pour vérifier les fuites d’huile éventuelles après le remplacement des sondes.
Le premier mécanicien s’attaqua au réacteur 1 à la lumière d’une lampe frontale. Allant au feeling, il atteignit la sonde qu’il dévissa et mis de côté. Immédiatement, il vissa une neuve à sa place. Il ne remarqua aucune différence entre les sondes. Par la suite, il contourna l’appareil et travailla sur le réacteur 3.
Perché sur une passerelle, un autre mécanicien intervenait sur le réacteur 2. Sur la sonde donnée par son collègue, un Service Tag était collé. Ceci signifie habituellement que la pièce estprête à être posée sur un avion. Il n’est pas d’usage que ces pièces aient encore besoin de modifications avant d’être opérationnelles. De plus, telle qu’elle lui a été transmise, la sonde n’était accompagnée d’aucune autre pièce, série de joints ou documentation. D’une main, il retire la sonde et de l’autre, il bloque l’ouverture pour éviter que l’huile ne coule. Puis, à tâtons, il trouve la nouvelle sonde et la revisse à la place de celle qu’il a déposée.
Aussi simple qu’elle puisse avoir l’air, cette procédure avait déjà causé des soucis chez Eastern. Plus d’une douzaine de fois, des réacteurs ont du être arrêtés en vol. Soit les sondes n’étaient pas munies de joints, soit ceux-ci étaient en mauvais état. Dans 3 cas au moins, les sondes avaient été retirées mais pas du tout remplacées provoquant des fuites massives d’huile de lubrification.
Par la suite, les bouchons des sondes furent modifiés. Pour faire bonne mesure, chaque technicien reçut un complément de formation pour leur manipulation.
