Le 12 août 1985 est un jour de fête nationale au Japon. Cependant, le pire crash aérien de tous les temps est sur le point de se produire. Le vol JAL 123 est effectué par un appareil bondé. Il doit faire un vol intérieur entre Tokyo et Osaka. 524 personnes ont pris place à bord de cet appareil pour un vol prévu pour durer un peu plus d’une heure. C’est un lundi.
L’avion est un Boeing 747-SR, pour Short Range, c’est une version modifiée de ce gros porteur destinée à emporter plus de 550 passagers sur des vols intérieurs nippons.
L’appareil s’aligne et décolle à 18:30 heures locales. Quelques minutes plus tard, alors qu’il est en montée vers 24’000 pieds, un message de détresse est émis. Les pilotes commencent à parler en Anglais comme le veut la phraséologie internationale, puis la panique prenant le dessus, ils se mettent à échanger en Japonais avec la tour de contrôle. Les équipages de la JAL sont des caractères trempés et pilotent avec des gants blancs. Ce n’est pas le genre de personnes qui perdent les pédales pour une broutille. Telle qu’ils la décrivent, la situation semble très grave. Ils ont entendu une explosion, puis ils ont perdu le contrôle de l’avion. Les 4 circuits hydrauliques indépendants sont tous hors service et le Boeing ne répond plus aux commandes. Seules les manettes des gaz restent encore fonctionnelles. La cabine est dépressurisée, plusieurs alarmes sonnent et les pilotes pensent avoir perdu une porte cargo.
Le ciel est vidé autour du vol JAL 123. Plusieurs aéroports de dégagement sont envisagés mais l’avion n’est plus apte à les rejoindre. Commence alors une danse macabre dite oscillation phugoïde typique des avions en perdition. L’appareil perd de l’altitude comme s’il allait s’écraser puis, tout à coup, il change d’attitude et commence à remonter. Arrivé à une certaine hauteur, il replonge encore. Ce mouvement est connu comme un des modes d’instabilité aérodynamiques auxquels sont soumis les avions. Le plus fameux étant le roulis hollandais qui est contré par le système de Yaw Damper installé sur tous les avions de ligne.
L’appareil, qui descendait vers le Sud-ouest le long de la côte, revient vers la terre tout en continuant son mouvement de montagnes russes. A l’intérieur, les pilotes se battent avec le reste des systèmes fonctionnels pour essayer de trouver la moindre possibilité de contrôler leur avion. Les passagers comprennent que la situation est grave et nombre d’entre eux se mettent à écrire des lettres d’adieux à leurs parents.
Le contrôleur est terrifié par ce qu’il voit sur son écran radar. L’appareil vole à moins de 7’000 pieds et rentre dans une zone accidentée où de nombreuses montagnes dépassent cette altitude. La fin semble proche. Au sol, une personne prend une photo qui fera le tour du monde en 1985.
Au bout de 30 minutes d’une interminable perdition, l’appareil entame une plongée vertigineuse vers le sol depuis une altitude de 13’000 pieds. A l’impact, le 747 est pulvérisé et près de 520 passagers sont tuées sur le coup. Miraculeusement, 4 personnes assises à l’arrière sont saines et sauves après avoir été projetées lors de l’impact contre un amas de sièges rembourrés. Toutes étaient assises à la même rangée. Une fillette est retrouvée vivante au sommet d’un arbre.
Lieu du crash du JAL 123 sur le
mont Osutaka-no-one, Gunma, Japon.
Un des plus grands morceaux retrouvés…
Moins de 20 minutes après le crash, un hélicoptère d’une base de l’US Navy trouve les décombres et offre son assistance. Les militaires japonais lui ordonnent de rentrer à sa base et de laisser le champ libre à leur propre armée. On ne plaisante pas avec ces susceptibilités. Au sol, les survivants reprennent conscience sur un bruit de turbines et voient les phares de l’hélico se rapprocher de leur position, puis, soudain s’éloigner laissant place à la nuit. Les équipements japonais ne seront sur zone que dans la matinée alors que les cris de la plupart des rescapés se sont éteints depuis longtemps déjà.
L’enquête
Les boîtes noires sont retrouvées et rapidement dépouillées. Elles ne disent pas grand chose de plus que ce que l’on savait déjà. L’étude des derniers instants d’enregistrement CVR montre qu’il y a eu deux impacts au sol séparés de quelques secondes. Entre eux, l’enregistrement continue avec la voix automatique du GPWS qui annonce l’approche du sol.
Par contre, c’est l’analyse du carnet de maintenance et les divers témoignages du personnel ayant travaillé sur cet avion qui va expliquer les causes de l’accident.
Il faut revenir en 1978, le 12 juin exactement. Le 747 est victime d’un accident au sol à l’aéroport d’Osaka et l’empennage est endommagé. Tout à l’arrière de la cabine passagers, juste après la dernière porte, il y a une calotte hémisphérique qui représente la frontière entre la zone pressurisée et la zone au-delà qui ne l’est pas. Contre cette calotte sont souvent installés des placards de plateaux repas et elle n’est donc pas visible quand on regarde au fond de l’avion. Cette partie est soumise à un stress mécanique énorme vu la différence de pression qu’elle reçoit de chaque coté.
La flèche montre la frontière limite arrière de la zone pressurisée. Le différentiel de pression est supporté par une cloison.
Schéma de la cloison qui sépare la partie pressurisée de la partie non pressurisée
Lors de l’incident de 1978, la calotte de pression fut endommagée et Boeing commissionna un technicien pour faire la réparation. Il avait pour instructions d’utiliser une seule plaque en métal et de la fixer sur la fissure par deux rangés de rivets. Une fois sur place, il décide de faire mieux que ce qu’on lui avait demandé : il va utiliser 2 plaques. Une fois qu’il les met en place, l’ensemble s’avère plus difficile à fixer et il va s’en tenir à une seule ligne de rivets au lieu de deux.
Sur ce type de réparations, les plaques ajoutées travaillent en extension et les rivets en cisaillement. Ces derniers sont donc le facteur limitant vu que le métal a une moins bonne résistance aux efforts de cisaillement qu’aux efforts d’extension. Superposer de nombreuses plaques pour réduire le nombre de rivets va diminuer la résistance de l’ensemble. Ce n’est pas les plaques qui sont les plus importantes dans ce montage, mais bien les rivets. En utilisant sa méthode personnelle de réparation, le technicien avait obtenu un montage 70% plus faible que celui qu’il devait réaliser.
Au niveau facteurs humains, ce qu’a commis ce technicien de Boeing s’appelle une erreur d’optimisation. C’est-à-dire qu’une personne va provoquer des dégâts en cherchant à améliorer le fonctionnement des choses tel qu’il le lui a été expliqué. Les pilotes et les techniciens sont, normalement, sensibilisés à ce genre de travers.
La mauvaise réparation tient le coup, mais pendant des années, chaque vol de cet appareil est une loterie. Pire encore, longtemps avant le crash, la réparation commence à donner des signes de faiblesse et ceci se manifeste sous forme de sifflements entendus à l’arrière de l’appareil durant les vols. De l’air s’échappe à travers la fente qui s’ouvre progressivement. Tout le monde le sait chez JAL, mais personne ne s’en émeut outre mesure. La fente est trop petite pour empêcher la pressurisation de la cabine, alors on laisse faire.
Le jour fatidique, une fois l’avion arrivé à 24’000 pieds, altitude typique pour les accidents de décompression, la calotte de pression se déchire de manière explosive. L’air de la cabine est propulsé à l’intérieur de l’empennage et arrache la gouverne de direction, le stabilisateur vertical, la moitié de la gouverne de profondeur et son stabilisateur ainsi que l’APU. Ces pièces seront retrouvées dix après le crash; au large d’Osaka.
La JAL est pointée du doigt et dans la presse s’étalent les manquements et les erreurs qui ont conduit au drame. Plusieurs hauts responsables se suicident. Le technicien qui réalisa la fameuse réparation mettra fin à ses jours également.
Un raisonnement à 520 morts :
Les images suivantes vous montrent le cheminement mental du technicien qui a fait la réparation.
La réparation correcte comporte 1 plaque de renfort fixée par 2 lignes de rivets.
Le technicien envisage une réparation
basée sur 2 plaques de renfort…
Difficile de faire traveser 3 épaisseurs aux rivets.
Le technicien met une seule ligne de rivets.
Comme les rivets travaillent en cisaillement, ils sont le facteur limitant dans ce montage. A la limite, même ce montage ne serait pas plus solide :
4 plaques, mais toujours 1 ligne de rivets.
Montage toujours fragile à cause du manque de rivets.
Au final, l’image suivante permet de comparer ce qui était demandé par Boeing et ce que le technicien a effectivement réalisé sur cet appareil :
[…] – Perte du stabilisateur horizontal? Cette hypothese a ete avancee par quelques sites internet mais elle n’est pas coherente avec la trajectoire de l’avion, la regularite de la descente ainsi que la regularite de la vitesse. Une perte de cette partie de la structure donne une trajectoire comme celle-ci. […]
[…] a fait un très bon article au sujet de cet […]